Sorularımızı yanıtlayan Memorial Şişli Ağrı Polikliniği’nden Uz.Dr. Mehmet Çelik, nöropatik ağrıların şiddeti ve tedavisi ile ilgili önemli bilgiler verdi:
2 TİP AĞRI VAR
Ağrı mekanizmasına göre biz ağrıları iki grupta sınıflandırıyoruz; biri nosiseptif, diğeri nöropatik ağrılar. Nosiseptif ağrılar hepimizin aşina olduğu, örneğin kolumuzu bir yere çarptığımızda, elimizi yaktığımızda, kestiğimizde, doku hasarı ile birlikte ortaya çıkan ağrılardır. Bu doku hasarı dışarıdan da kaynaklı olabilir, içeride büyüyen bir kitle gibi iç kaynaklı da olabilir. Bu ağrıları biz bildiğimiz normal ağrı kesicilerle, antienflamatuar dediğimiz parasetamollerle keseriz.
Nöropatik ağrı ise nosiseptif ağrıdan farklı olarak bizzat sinirlerin hasarı veya tahriş olması ile karakterize olan bir ağrıdır. Yani bu ağrı direkt olarak vücuttaki sinirlerle ilgili bir ağrıdır.
NÖROPATİK AĞRI NERELERDE ORTAYA ÇIKIYOR?
Vücudun her yerinde nöropatik ağrı ortaya çıkabilir. Mesela diyabetik nöropati bunun en çok bilinen türlerinden biridir. Burada yüksek şeker düzeyi sinirlere direkt olarak zarar veriyor ve hasar oluşturuyor. Sinirlerin hasarına bağlı olarak da ağrı görülüyor.
Diyabetik nöropati, genellikle ayaklarda ortaya çıkıyor.YANMA, ELEKTRİK ÇARPMASI GİBİ AĞRILAR...
Nosiseptif ağrı dediğimiz doku hasarına bağlı olan ağrılar, kesilme, batma, sancı tarzında olur. Nöropatik ağrının ise şekli biraz farklı. Burada daha çok yanma, elektrik çarpması gibi bir ağrı oraya çıkıyor. Bunun dışında normalde ağrılı olmayan bir uyaranın ağrı hissettirecek hale gelmesi durumudur. Hasta, nöropatik ağrı olan bölgeye sadece dokunulsa bile korkunç bir ağrı hissediyor. Mesela ağrı karnında ya da sırtında varsa tişört bile giyemez, eğer ayaklarında varsa çorap giyerken bile rahatsız olur.
NÖROPATİK AĞRI ÇEŞİTLERİ
Genellikle şeker hastalığı olan kişilerde görülen diyabetik nöropati ayaklarda ortaya çıkar. Bu ağrı her iki ayakta da hissedilir yani simetriktir ve özellikle de diz altında, ayak bileklerinden başlayıp parmak ucuna kadar ilerleyen, yanma tarzında ağrılardan bahseder hastalar. Ama tabi ki yüksek şekere bağlı olarak vücudun her bölgesindeki sinirler tahrip olduğu için kollarda, ellerde, karında, göğüste de görülebilir. Bu durum biraz daha atipiktir ama mümkündür.
Bunun dışında zona ağrısı da bir nöropatik ağrıdır. Bu ağrı, nöropatik ağrıya çok tipik bir örnektir. Zona, suçiçeği virüsünün ortaya çıkardığı bir hastalıktır. Çocukken su çiçeği geçiriyorsunuz, iyileşiyorsunuz fakat bu virüs öyle bir şey ki omurilikteki bazı sinir bölgelerinde uyur bir şekilde kalıyor. Yıllar sonra hayatınızın bir döneminde, yaşın ilerlemesi ile ya da kanser hastalığına bağlı vücut direncinin düşmesi ile birlikte ya da çok ciddi bir stres sonrası bağışıklık sisteminin zayıf olmasına bağlı olarak tekrar ortaya çıkabiliyor; virüs tekrar uyanıyor. Bu kez o virüs suçiçeğinden farklı bir rahatsızlığa neden oluyor ve sinirlerde direkt olarak bir hasara ve iltihaba yol açıyor; biz buna zona hastalığı diyoruz.
Zona, suçiçeği virüsünün ortaya çıkardığı bir hastalıktır.Zona hastalığında o sinirin duyusunu ilettiği vücut bölgesinin cildinde döküntü ve beraberinde çok şiddetli bir nöropatik ağrı ortaya çıkıyor. Bu ağrı yanma, kaşınma, dokununca hassasiyet, iğne batması şeklinde hissediliyor ve göz çevresinden tutun da göğüste, sırtta, kollarda yani vücudun her yerinde ortaya çıkabiliyor. Ancak zona ağrısının en tipik özelliği tek taraflı olmasıdır, çift tarafta görülmez. Diyelim ki sırt ve karındaysa sadece sol ya da sadece sağ tarafta görülüyor. Çok nadiren yaygın olduğunda iki tarafta görülür ama dediğim gibi bu durum çok nadir görülür.
Bunun dışında bir trigeminal nevralji de bir nöropatik ağrı çeşididir. Yüzün duyusunu ileten trigeminal sinir dediğimiz bir sinir vardır. Bu göz çevresinin, üst dudağın, alt çenenin, alt dudağın duyusunu iletir. O sinirde bir elektrik kaçağı gibi, çok tipik olarak çakma tarzında ağrılar ortaya çıkar. Bunların pek çoğunun nedeni bilinmiyor. Bazen trigeminal sinir çevresinde baskı yapan bir tümör veya damar yumağı gibi bir durum bu ağrıya neden olabilir. Ama çoğu zaman nedeni anlaşılmıyor.
Bir nöropatik ağrı çeşidi ise Phantom ağrı dediğimiz ilginç bir türdür. Hayalet ağrısı da deniyor buna. Bunlar uzuv kaybından sonra ortaya çıkan ağrılardır. Kolu, bacağı kesilen hastalarda bu ağrı görülüyor. Sanki o uzuv hala varmış ve ağrıyormuş gibi hissediliyor. Örneğin sağ bacağı diz üstünden kesilmiş olan bir hasta, ayağı kesildiği halde “Sağ ayağımın baş parmağı ağrıyor” diyebiliyor. Bu da nöropatik ağrının sinirlerden kaynaklı bir durum olduğunu gösteriyor bize. Çünkü bütün organların beyinde bir projeksiyonu vardır. Ağrı, beyindeki ağrı merkezinden hissedilir. Hayalet ağrıda, beyindeki ağrı merkezinin o kayıp olan uzvu kodlayan bölümü sinyal üretmeye devam ediyor ve o uzuv kesilmiş olsa bile orada bir ağrı varmış gibi bir durum yaratıyor. Hayalet ağrının sadece kolunu, bacağını kaybeden insanlarda ortaya çıktığı sanılır ama başka uzuvların kaybında da bu ağrı görülebiliyor. Mesela meme tümörü sonucu memesi alınan hastalarda, rektum kanserinde rektumu tamamen çıkarılan hastalarda, rahim kanserinde rahimi alınan hastalarda bu ağrılar ortayta çıkabiliyor.
Kanserde nöropatik ağrılar görüyoruz. Özellikle tümör hücrelerinin sinirlere bası yapmasına bağlı olarak bu ağrı ortaya çıkabiliyor. Kemoterapi ilaçlarının sinirlere zarar vermesiyle bu ağrılar ortaya çıkabiliyor.
Bazı vitamin eksikliklerinde de nöropatik ağrılar ortaya çıkabilir.
Bunun dışında santral ağrı dediğimiz bir ağrı var. Mesela beyin kanaması geçiren hastalarda veya parkinson hastalarında direkt olarak beyindeki ağrı merkezlerinin duyarlılaşmasına ve bazen de hasar görmesine bağlı olarak bir takım nöropatik ağrılar ortaya çıkabiliyor.
Fibromiyalji son yıllarda nöropatik ağrılar arasında sayılıyor.Önceden fibromiyaljiye bir nöropatik ağrı gibi yaklaşılmaz, kaslardan kaynaklı olduğu düşünülürdü. Fibromiyaljide kaslar ağrır ama kökeninde nöropatik bir ağrı olduğu son yıllarda ortaya konuldu. Fibromiyalji hastalığının beraberinde hastada tükenmişlik sendromu ortaya çıkabiliyor; sürekli yorgunluk ve hayattan keyif alamama gibi durumlar görülüyor. Bu hastalar bir ağrı kısırdöngüsüne giriyor; bir yandan ağrı hastanın psikolojisini bozuyor, o zaman da hastanın yaşam kalitesi düşüyor ve bu durum da tekrar ağrıları artırıyor.
TEŞHİSİ ZOR MU?
Nöropatik ağrıların teşhisi kimi zaman kolay kimi zaman zordur. Mesela zonada ve diyabetik nöropatide zor değildir. Nöropatik ağrı kronik bir ağrıdır. Genellikle uzun sürelidir ama kısa süreli de olabilir.
TOPLUMUN YÜZDE 8-10'UNDA VAR
Bu ağrıların, toplumda yüzde 8-10 civarında bir görülme sıklığı var. Cinsiyete göre değişim çok görülmez. Ancak mesela fibromiyalji genellikle kadınlarda daha sık görülür. Ama genel olarak bütün nöropatik ağrılara baktığımızda çok fazla bir cinsiyet ayrımı yoktur. Genellikle ileri yaşlarda daha çok karşımıza çıkıyor. Bu da diyabetin, zonanın, santral nöropatik ağrı dediğimiz beyin kaynaklı rahatsızlıkların ileri yaşlarda ortaya çıkmasından kaynaklanıyor.
NÖROPATİK AĞRIDA PSİKOLOJİNİN ETKİSİ NEDİR?
Nöropatik ağrılar için salt psikolojik bir etkenle ortaya çıkabilir demek doğru değildir. Burada biz hastalara antitepresan tedavisi verince “senin bir sorunun yok, sadece psikolojin bozuk o yüzden ağrın var” demek istemiyoruz. Ama tabi ki kişinin psikolojik durumunun dengeli olmaması tüm kronik ağrılarda işi zorlaştıran bir durumdur.
NÖROPATİK AĞRILARIN TEDAVİSİ NASILDIR?
Bu ağrılar, klasik ağrı kesici dediğimiz ilaçlarla geçmez. Nöropatik ağrıların tedavisinde bu ağrı kesicilerin yeri neredeyse hiç yoktur. Bu ağrılarda özellikle epilepsi tedavisi için geliştirilmiş bir takım ilaçlar var ki bunların bazıları artık sadece nöropatik ağrılarda kullanılıyor. Trigeminal nevraljide, kansere bağlı, diyabete bağlı nöropatik ağrılarda, hayalet ağrıda bu ilaçlar kullanılıyor. Tedavide kullandığımız diğer ilaç grubu da antidepresanlardır.
Nöropatik ağrı tedavisinde, antidepresanlar ve antiepileptik ilaçlar kullanılıyor.Bu noktada bir konuya değinmek istiyorum; biz hastalara, nöropatik ağrıda veya diğer kronik ağrı tiplerinde antidepresan ilaçlarını, onların depresyonu olduğu için vermiyoruz. Yani biz depresyon tedavisi yapmıyoruz. Hastalar, tedavi için antidepresan ilaçlar verince “senin ağrın yok, ağrın psikolojik, bu ilacı kullan, geçer” dediğimizi zannediyorlar ve antidepresan ilaçları kullanmak istemiyorlar. Ama şunu da unutmayalım mesela az önce epilepsi tedavisinde kullanılan ilaçları da nöropatik ağrılarda kullandığımızı söyledim. Nasıl ki bu ilaçları verdiğimizde hastada epilepsi olduğunu kast etmiyorsak aynı şekilde hastaya antidepresan verdiğimizde de o hastanın depresyonda olduğunu kast etmiyoruz. Çünkü hem antidepresan ilaçlarının hem de antiepileptik dediğimiz ilaçların sekonder analjezik etkileri vardır. Bu ikincil ağrı kesici demektir. Yani bu ilaçların direkt olarak özellikle kronik ağrı tedavisinde önemli bir yeri vardır.
İlaç tedavisine yanıt vermeyen hastalarda ise girişimsel tedavi yöntemlerine başvuruyoruz. Vücudumuzda sempatik sinir sistemi dediğimiz bir sinir sistemimiz vardır ve ağrının beyne iletilmesinde bu sistemin ciddi bir rolü vardır. Adı sempatik ama onun nöropatik ağrılardaki rolü çok da sempatik değil. Çünkü nöropatik ağrıda bu sempatik sinir sisteminin aşırı aktive olması olayı görülür.
Sempatik sinir sistemi, vücutta omurilik boyunca aşağı doğru yayılan, hatta burun arkasında da bir sempatik sinir gangliyonu vardır, oradan boyna ve boyundan sırta, bele, kuyruk sokumuna kadar uzanan bir sinir zinciridir. İşte biz de girişimsel tedavide, ağrının yerine göre bu sempatik sinir sistemini belirli düzeylerde bloke ederek nöropatik ağrının ortadan kalkmasını sağlayabiliyoruz. Mesela diyabetik nöropatide hastanın ayaklarında ağrı var ve ilaç tedavisine yanıt vermiyorsa, bel bölgesinden girilip beldeki sempatik sinirleri bloke ederek ağrıyı kesebiliyoruz.
TEDAVİDEN SONRA AĞRI TEKRARLAR MI?
Bu tedavi sonuçlandığında ve ağrı kesildiğinde sorun ortadan kalkar. Ama tekrar ortaya çıktığında yine aynı şekilde bir tedavi ile ağrı ortadan kaldırılabilir. Bunun tekrarlanmaması için önlem alabileceğimiz durumlar var. Mesela diyabetik nöropati için konuşuyorsak, hastanın kan şekeri düzeylerinin normal sınırlarda tutulması önemlidir. Eğer hastanın kan şekeri normal sınırlarda tutulmazsa, diyabetik nöropatiyi de kontrol altına almak zor olur. Yani şeker hastalarına verebilecek önerim, ayak bakımına çok özen göstermeleri gerektiği ve diyetlerine mümkün olduğunda sadık kalmaları gerektiğidir.
Zona ağrısı ise sinir hasarına bağlı bir ağrı olduğu için, zona iyileştikten sonra bile ağrı devam edebiliyor. Buna postherpetik nevralji diyoruz. Bu durumda yapılacak bir sinir blokajı ya da sinirlerin çıktığı yere omurga kanalına yapacağınız bir takım ilaç enjeksiyonları ile ağrıyı kesebiliyorsunuz.
Zona hastalığında şuna dikkat edilmeli; ağrının en erken dönemde doğru ilaçlarla baskılanması çok önemli. Ve eğer döküntüler geçmesine rağmen ağrı devam ediyorsa da mutlaka girişimsel tedavilere geçmek gerekiyor. Ağrı ne kadar uzarsa sonrasında ağrıyı kesmek de o kadar zor hale geliyor.
Fibromiyaljide antidepresan ilaçlar uzun zamandır kullanılıyor. Son zamanlarda antiepileptik ilaçlar da kullanılmaya başlandı. Bu kronik bir hastalık. Hem koruyucu ilaç tedavisi yapmak lazım, hem ağrının çok atak yaptığı ve hastanın yaşam kalitesini çok düşürdüğü zamanlarda ağrının tetik noktalarına bir takım enjeksiyonlar yapmak lazım. Ayrıca bu hastalıkta doğru ve düzenli egzersizin faydasını da sık sık vurguluyoruz.
