Raporda kayıp faciasının esas nedenin 'Çift Taraflı Köprüüstü Disiplinsizliği, Vardiya Standartlarının Tamamen Terk Edilmesi ve Durumsal Farkındalık Kaybı' olduğu belirtildi. Raporda "Tuğberk İmamoğlu gemisinin AIS cihazını kapatarak seyretmesi ve telsiz mutabakatına aykırı olarak son 0.5 milde sancağa dönmesi çatışmayı fiziki olarak başlatan aktif tetikleyici etkendir. Ancak bu tetikleyici etkenin bir facia ile sonuçlanmasının arkasındaki asli kök neden M/T ALSU gemisindeki köprü üstü zafiyetidir" denildi.
'GÖZCÜ BULUNDURSAYDI, BATMA ENGELLENEBİLİRDİ'
Raporda "Eğer ALSU, kendi emniyet kılavuzundaki (BMM) 'Watch Condition B' kuralına riayet ederek köprüüstünde tecrübeli Kaptan'ı ve ek bir gözcüyü bulundursaydı; Tuğberk İmamoğlu'nun kontrolsüz sancağa dönüş manevrası 0.5 mil yerine 1.5-1.8 mil mesafede saptanabilir, COLREG Kural 8 uyarınca ivedilikle makineler stop edilerek veya acil tornistan verilerek çatışma tamamen önlenebilir ya da darbe
şiddeti minimuma indirilerek Tuğberk İmamoğlu'nun batması engellenebilirdi. Köprüüstündeki tek başına, tecrübesiz zabit bu durumu zamanında analiz edememiş ve can kaybı/kayıp faciasının kapısı aralanmıştır. Şuana kadar Kıyı Emniyeti Genel Müdürlüğü Gemşi Trafik Hizmetleri tarafından dosyaya sunulan VTS görüntülerinde, Tuğberk İmamoğlu gemine ait bir görüntü kaydı bulunmamaktadır. Oysa ki Tuğberk
İmamoğlu gemisi Alsu gemisinin ECDIS ekranında görülmüştür" ifadeleri yer aldı.
