İngiltere Ulusal Sağlık Sistemi (NHS) tarihinin en büyük doğum skandalına ışık tutan kapsamlı bir inceleme raporu çarşamba günü yayınlandı.
Kıdemli ebe Donna Ockenden liderliğinde hazırlanan 381 sayfalık raporda, 500'den fazla anne ile bebeğin önlenebilir nedenlerle zarar gördüğü ya da hayatını kaybettiği açıklandı.
Nottingham University Hospitals NHS Trust (NUH) bünyesinde kadınların ve bebeklerin sistematik olarak riske atıldığı, uyarılara rağmen birçok hastanın geri çevrildiği ve ailelerin değersizleştirildiği vurgulandı.
Geçmişi 2006 yılına kadar uzanan ve en az 2010 yılından beri bilinen bu sistematik başarısızlıkların, kurum tarafından örtbas edilmeye çalışıldığı ifade edildi.
YÜZLERCE BEBEK ÖLDÜ
Rapora göre, NHS bünyesinde daha iyi bir bakım sağlanması durumunda önlenebilecek 94 ölü doğum, 62 yenidoğan ölümü ve 6 anne ölümü tespit edildi.
Toplamda 160'tan fazla kişinin hayatını kaybetmesine yol açan süreçte; oksijen yetersizliği, yanlış yönetilen doğum süreçleri, hastane kaynaklı enfeksiyonlar ve yetersiz doğum sonrası bakım gibi ciddi ihmaller öne çıktı.
İncelemede, personelin zamanında müdahale etmesini engelleyen "bir normal doğum ısrarı" olduğu ve hataların soruşturulmasını önlemek amacıyla olayların gizlendiği belirtildi.
Kıdemli ebe Donna Ockenden, kurumda "katlanarak büyüyen, zarardan beslenen bir anlayış" ve "kurumsal bir reddediş" bulunduğunu söyedi.
Ockenden, sezaryen talep eden bir aileye personelin sert bir şekilde tepki gösterdiğini ve bu vakada Sebastian adlı bebeğin hayatını kaybettiğini belirtti.
ÇOCUKLAR HİÇE SAYDILAR
Raporda feci örneklere de yer verildi. Ladybird adlı bebeğin ailesine sağlıklı bir gebeliği sonlandırmalarının doğru bir karar olduğu söylendi.
Wynter Andrews adlı bebeğin ise 2019 yılında bakım kalitesindeki ciddi yetersizlikler nedeniyle yaşamını yitirdiği bilgisi yer aldı.
Skandalın büyüklüğü, 2016 yılında Harriet isimli bebeklerini kaybeden Sarah ve Jack Hawkins çiftinin başlattığı adalet mücadelesiyle görünür hale geldi.
O dönem hastanede danışman ve fizyoterapist olarak görev yapan çiftin yardım çağrılarının 13 kez reddedildiği, Harriet'ın ölümünün ardından hastane yönetiminin hatayı kabul etmeyerek ölümü enfeksiyona bağladığı belirtildi.
Yapılan incelemeler sonucunda ölümün neredeyse tamamen önlenebilir olduğu ortaya çıktı ve aile 2021 yılında 2,8 milyon sterlin tazminat aldı.
BİNLERCE VAKA İNCELENDİ
Hawkins ailesinin öncülüğünde yaklaşık 2 bin 500 aile yaşadıkları mağduriyetleri paylaşmak üzere incelemeye başvurdu.
Toplamda 1.547 doğum vakasının incelendiği raporda, vakaların neredeyse üçte birine denk gelen 444 doğumda ve 76 yenidoğan vakasında sonucun değiştirilebileceği büyük ihmaller saptandı.
Kurum içindeki çalışma ortamına da değinilen raporda, küçük bir lider grubunun birimi olumsuz etkilediği, personel arasında korku, yıldırma ve zorbalık kültürünün yerleştiği kaydedildi.
İncelemeye katılan çalışanların yüzde 40'ından fazlası, yöneticiler veya meslektaşları tarafından zorbalığa maruz kaldıklarını ya da buna tanıklık ettiklerini bildirdi.
