Washington Üniversitesi'nden emekli olduktan sonra şu anda Oxford Üniversitesi'nde çalışan ve Cenevre Üniversitesi'nde misafir Öğretim Üyesi olarak ders veren Prof. Dr. Benjamin A. Lipsky, Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Derneği (KLİMİK) Yönetim Kurulu üyesi ve Aydın Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Öğretim Görevlisi Doç Dr. Bülent Ertuğrul, Acıbadem Hastanesi'nde görevli Kalp-damar Cerrahisi Uzmanı ve Yara Bakımı ve Tedavisi Uzmanı Doç. Dr. Emre Ozker, sozcu.com.tr okuyucularına özel bilgiler verdi.
Uzmanlardan önemli uyarı: Şeker hastaları ayaklarını kaybetmeye mahkum değil.Uluslararası Diyabetik Ayak Çalışma Grubu'nun Enfeksiyon Bölümü'nün başında bulunan Prof. Dr. Benjamin A. Lipsky, diyabetik ayak yaralarına yapılması gereken doğru müdahalelerin kılavuzunu hazırlıyor; doktorların ayağın ne zaman enfekte olduğunu bilebilmesi, tanı koyabilmesi ve enfeksiyonu uygun tedavi edebilmesi ile ilgili bilgiler içeren kılavuzların hazırlanmasını örgütlüyor. Prof. Lipsky, aynı zamanda Amerikan Enfeksiyon Hastalıkları Derneği'nin Diyabetik Ayak Enfeksiyonu rehberini de kaleme alarak bu konuda dünyadaki en önemli isimler arasında gösteriliyor. Prof. Lipsky ayrıca 2008'den bu yana Türkiye'de diyabetik ayak yaraları ile ilgili yapılan çalışmaları yakından izliyor, ülkemize gelerek ilgili eğitim toplantılarında görev alıyor, ülkemiz bilim insanlarıyla ortak çalışmalara katılıyor ve rehberlik ediyor.
1O. YILDAN SONRA 'DİYABETİK AYAK YARASI TEHLİKESİ' BAŞLIYOR
Prof. Dr. Benjamin Lipsky: Dünyada birçok ülkede diyabetik hasta sayısı git gide artıyor. Şu an gelmiş olduğumuz ortalama oran yüzde 15. Hatta bu oran bazı ülkelerde yüzde 20'lere kadar çıkıyor. Bu oranda 45 yaş üstü insanlar yüzde 25'lik, 45 yaş altı insanlar da yüzde 12'lik bir dilime sahip.
Diyabetik hastalarda, diyabetin yarattığı harabiyet nedeniyle sinirlerde ve damarlarda bir takım problemler oluşuyor. Bunun sonucu olarak da özellikle ayak bölgesinde bir takım yaralar oluşuyor. Hastalar bir süre sonra bu yaraların enfeksiyon kapma riski ile karşı karşıya kalıyorlar. İnsan ömrünün uzaması ile beraber diyabette oluşabilecek komplikasyonların görülme sıklığı da artıyor. Diyabetik ayak yaraları, hastalığın başlamasından itibaren 10 yıl içinde görülmeye başlıyor.
BÜYÜK DÜŞMAN YİNE KARŞIMIZDA: YANLIŞ ANTİBİYOTİK KULLANIMI
Diyabetik ayak yaraları tedavisindeki antibiyotik kullanımı konusunda bizim en önemli sorunumuz, antibiyotiklere karşı gelişmiş olan direnç. Mikroorganizmaların antibiyotiklere karşı geliştirdiği direnç git gide artıyor. Ne yazık ki şu anda dünyadaki ilaç şirketleri yeni antibiyotik üretimi konusunda bir çalışma yapamıyor. Bu nedenle antibiyotik üreten firmalara finansal destek vermek gerekiyor. Çünkü şu anda elimizde hastaları tedavi edebileceğimiz çok az duyarlı antibiyotik kaldı. Yeni antibiyotiklerin, hem finansal olarak hem de bu konudaki bilimsel zorluklar bakımından yapılması zorlaştı.
2004 yılından itibaren diyabetik ayak infeksiyonlarında uygun antibiyotik kullanımına ilişkin kılavuz çalışmaları yaptık. 2012'de Amerika İnfeksiyon Hastalıkları Derneği'nin bir rehberini hazırladık. Bununla beraber Uluslararası Diyabetik Ayak Çalışma Grubu olarak da Diyabetik Ayak İnfeksiyonlarının tanısı ve tedavisine ilişkin hazırladığımız rehberler mevcut. 2019 yılında ise bu rehberde yenilikler yapmayı planlıyoruz.
İLK TOPLANTI TÜRKİYE'DE YAPILACAK
Doç Dr. Bülent Ertuğrul: Biz de KLİMİK olarak Türkiye'de bu konu ile ilgili çalışmalar yapıyoruz. Dernek bünyesinde Diyabetik Ayak İnfeksiyonları Çalışma Grubu oluşturduk. Lipsky'nin bahsettiği bu uluslararası rehberin ilk hazırlık toplantısı, KLİMİK tarafından Mayıs 2018'de gerçekleştirilecek olan 5. Ulusal Diyabetik Ayak İnfeksiyonları Sempozyumu'nda yapılacak. Derneğimiz tarafından gerçekleştirilen bu sempozyum, bu yıl 10. yılında. İlk kez 2008'de yaptık ve o tarihten bu yana yaptığımız 4 sempozyuma da Prof. Lipsky katıldı. 2018'de 5. sini yapacağız bu sempozyuma Prof. Lipsky ile beraber Uluslararası Diyabetik Ayak Çalışma Grubu'nun İnfeksiyon Bölümü'nün tüm üyeleri katılacak. Böylece sempozyumumuz uluslararası bir kimlik edinecek. Uluslararası rehberin ilk hazırlık toplantısını sempozyumumuzda yapılacak olması bizleri de işin içine sokarak deneyimlerimizi uluslararası platforma taşıyacak.
ANTİBİYOTİK KULLANIMINDA İKİ BÜYÜK YANLIŞ
Prof. Dr. Benjamin Lipsky: Bu konuda dünyada iki tür yanlış var; birincisi hekimlerin ikincisi hastaların yaptığı yanlışlar. Hastaların antibiyotik kullanımı ile ilgili en çok yaptığı hatalardan biri evde kalan antibiyotikleri kullanmaları, diğeri ise komşularına, arkadaşlarına iyi gelen antibiyotikleri alıp onları kullanmaları. Bu çok yanlış bir alışkanlık. Doktorlar ise kendilerine danışan her hastayı mutlu etmek için antibiyotik yazma ihtiyacı içerisindeler.
HASTALARIN YARISI BOŞUNA ANTİBİYOTİK KULLANIYOR!
Ancak bu büyük bir tehlike. Zaten ayağında diyabetik yarası ile gelen hastaların yarısı aslında antibiyotiğe ihtiyacı olmayan hasta grubu. Bu hastaların ihtiyacı olan şey oradaki temiz kan akımını sağlayacak damar işlemleri yapılması, yara bakımı ve ayağın yükten korunmasını sağlayacak özel tabanlıklar ve protezler gibi sistemler kullanmak.
ANTİBİYOTİK KULLANILMASI GEREKİYORSA NASIL BİR YOL İZLENMELİ?
Antibiyotik kullanılması gereken diğer hasta grubunda ise şu yol izlenmeli: Yaranın içinden, mümkünse en derinden yara örneği alınmalı ve orada hangi mikroorganizmanın ürediği ve onun hangi antibiyotiğe karşı duyarlılığı olduğu tespit edilmeli. Bütün bu araştırmalardan sonra da hastaya en uygun antibiyotik verilmeli. Ki bu antibiyotik de, yara yumuşak doku enfeksiyonu ise yani kemiğe ve daha derin dokulara nüfus etmemişse 2 haftalık antibiyotik kullanımı yeterlidir. Yaranın daha derin dokularda olması durumunda 4-6 haftalık antibiyotik kullanımı uygun olabilir.
YANLIŞ BİLGİ: ŞEKER HASTALARINDA AYAK YARALARI İYİLEŞMEZ!
Diyabetik ayak yarasına sahip hastalar geçmişte çok büyük oranda ampüte oluyorlar. Yani majör ampütasyon dediğimiz diz altından ya da üzerinden itibaren ayaklarının kesilmesi uygulamasına maruz kalıyorlar. Öncelikle şunu söylemek istiyorum ki, şöyle bir yanlış inanış çok yaygın: Şeker hastalarının ayak yaraları iyileşmez o nedenle kesmek gerekir. Bu çok yanlış bir düşünce. Çünkü o ayağı kestiğiniz zaman hastaların yarısı 5 yıl içerisinde hayatlarını kaybediyorlar. Çünkü o 5 yıl içerisinde şeker hastalığının başka komplikasyonları daha hızlı gelişiyor. Ne yazık ki bu oran pek çok kanser türünden daha yüksek bir oran.
Doç Dr. Bülent Ertuğrul: Daha açıklayıcı olmak gerekirse, o hasta ayağı kesildikten sonra hareketleri kısıtlanıyor ve hayattan soyutlanıyorlar ve bu hastaların çoğu yatağa bağımlı yaşıyorlar. Doğal olarak da diğer komplikasyonlar çok hızlı gelişiyor. Örneğin tiroid kanseri tanısı konmuş bir insanın 5 yıllık yaşam beklentisi yüzde 74'tür. Yani o hastaların sadece 4'te biri yaşamını yitirir. Ancak diyabetik ayak yarası nedeniyle ayağını kestiğiniz bu hastalarda ne yazık ki bu oran yüzde 50'dir.
DOĞRUSU NE?
Prof. Dr. Benjamin Lipsky: Artık hastaların ayaklarındaki kan akışına yardımcı olacak teknikler geliştirildi ve ayrıca sadece yaraların enfekte bölgelerin temizlenmesi sayesinde bu hastaların ayaklarını korumak mümkün. İşte hazırladığımız kılavuzlar da doktorlara ve hastalara bu bilinci aşılayacak bilgiler içeriyor.
"AYAK YARASI BUZ DAĞININ GÖRÜNEN KISMI"
Doç Dr. Bülent Ertuğrul: KLİMİK Derneği de bu konuda Ulusal Uzlaşı Raporu yayınladı. Biz de senelerdir Lipsky'nin de desteği ile Türkiye'de bu anlayışın yaygınlaşması için uğraşıyoruz. Birçok uzmanlık derneğinin ortak olduğu bu rapor, Lipsky'nin yazdığı rehberi örnek alarak hazırlandı. Çünkü artık şeker hastalarının ayak yaraları ile ilgili bu inanışları kırmak istiyoruz.
Doç. Dr. Emre Ozker: Çünkü bu hastalar bakım hastası oluyorlar artık, işlerini kaybediyorlar, ailede en az bir üye sadece onunla ilgilenmek zorunda kalıyor, tedavi masrafları artıyor ve az hareket ettiği için de az önce bahsedildiği gibi ölüm riski artıyor. Yani ayak yarası, buz dağının görünen kısmı. O yara zaten vücuttaki ileri noktaya gelmiş kötü bir durumu gösterirken, siz bir de bu ayağı keserseniz işi daha kötü hale getirirsiniz.
HER 20 SANİYEDE BİR, BİR HASTA AYAĞINI KAYBEDİYOR
Prof. Dr. Benjamin Lipsky: Örneğin ABD'de kişi başına, sadece hastanede yatış ve operasyon maliyetleri yaklaşık 40 bin dolar. Bu tutar, sonrasındaki rehabilitasyon tedavilerini ve protez maliyetlerini içermiyor bile. Hindistan'da ise bu yöntem, bir kişinin bir yıllık çalışmasında elde ettiği gelirin en az 100 katı kadar maliyete sahip. Aslında gelişmemiş ülkelerde maliyet daha da fazla. Bugün dünyada her 20 saniyede bir, bir şeker hastasının ayağı kesildiğini düşünürsek, sorunun ne kadar büyük olduğunu görebilirsiniz.
TÜRKİYE'DE HANGİ ÇALIŞMALAR YAPILIYOR?
Doç. Dr. M. Bülent Ertuğrul: Ne yazık ki Türkiye'de ampütasyon oranları çok yüksek. Aslında bu işlemin maliyeti düşük gibi görünse de aslında çok yüksektir. Bundan 10 - 15 yıl önce bu konuda çok daha kötü durumdaydık. Neredeyse bu hastaların tümüne diz altı ya da diz üstü ampütasyon öneriliyordu. Geldiğimiz noktada bu hatalı davranışı az da olsa kırabildik. KLİMİK Derneği olarak 2008'de ilk Ulusal Diyabetik Ayak İnfeksiyonları Sempozyumu'nu konu ile ilgili 12 dernek ile birlikte yaptık. Daha sonra derneğimiz bünyesinde Diyabetik Ayak İnfeksiyonları Çalışma Grubu oluşturuldu ve konuya ilişkin çok merkezli çalışmalar yapıldı. Ardından yapılan sempozyumlarda, etkinlik programı içinde hemşireler için kurslar düzenledik. Bunlar dışında derneğimiz tarafından ülkemizin bir çok yerinde düzenlenen aylık bilimsel toplantılarda diyabetik ayak ve infeksiyonları tartışıldı. Bu sayede kendi uzmanlık alanımızda gerek İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji uzmanlarının bilgilerinin güncellenmesi sağlandı gerekse asistanlar için eğitim olanakları yaratılmış oldu. Bir taraftan bu eğitim ve farkındalık çalışmalarını yaparken bir taraftan da Sağlık Bakanlığı'ndan da ilgili yetkililerin katkı sunduğu ve ilgili uzmanlık derneklerinin de katıldığı çalışmalarla ülkemiz için konu ile ilgili 'Ulusal Uzlaşı Raporu' hazırlandı. Bu rapor derneğimizin bilimsel yayını olan KLİMİK Dergisi'nde yayımlanarak ülkemizdeki tüm hekimlerin başvurabileceği bir kaynak oldu. Benzer çalışmalar ülkemizde Yara Bakımı ve Doku Onarımı Derneği tarafından da yapılmaktadır. Bu dernek içinde bir çok uzmanlık alanı ile beraber hemşireler de çalışmaların içine çekmiştir. Her yıl bu derneğin düzenlediği Yara Bakım Kongresi'nde mutlaka diyabetik ayak tartışılır ve ayrıca Yara Bakımı ve Doku Onarımı Derneği her yıl kongre dışında hemşireler için Yara Bakım Hemşireliği Kursu düzenler. Tüm bu çalışmalara karşın bu gün ülkemizde yaklaşık 500 bin diyabetik ayak yarası olan hasta olduğunu tahmin ediyoruz ve her yıl bu hastaların yaklaşık 25 bini ne yazık ki ayaklarını kaybediyor.
HASTA SAYISI YÜZDE 100 ARTTI!
Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK)'nın verilerine göre 2012 yılında diyabetin komplikasyonları için yapılan ödeme tutarı yaklaşık 5 milyar lira düzeyinde ve bunun yaklaşık 900 milyon lirası diyabetik ayak yaraları için harcanmış durumda. Aradan 5 yıl geçti ve diyabtik hasta oranımız erişkin nüfusta %7'den %14'e ulaştı. Yani hasta sayımız %100 arttı. Buna bağlı olarak yapılan harcamanın da en az o kadar arttığını tahmin edebiliriz. Ampütasyon sayılarımız ve harcamalarımız gerçekten hala çok yüksek ve bir an önce konu ile ilgili acil programların yaşama geçirilmesi gerekiyor. Sağlık Bakanlığı bu konuda bazı çalışmalar yapıyor. Ancak bu çalışmaları yaparken konu ile ilgili bilimsel kuruluşlardan destek alarak ilerlerse daha verimli olacaktır. Örneğin konunun bir çok uzmanlık alanını ilgilendirmesi nedeniyle hastanelerde konseyler kurulması bakanlık tarafından kural haline getirildi ama güncel pratikte henüz bu kural tam çalışmıyor. Bakanlık hastaneler içinde yara bakım üniteleri kurulması için bir yönetmelik hazırladı ama yönetmelikte bu iş ile sorumlu olacak uzmanlık alanlarının sayısını kısıtladı.
Benzer şekilde diyabetik ayak yara ve infeksiyonları ile ilgili kullanılması gereken bir çok tedavi ürününü ne yazık ki SGK geri ödeme programından çıkardı. Bu ise hastalığın tedavisinde hastaya önemli maddi yük getiriyor. Tedavi edici hizmetler hepimiz biliyoruz ki her zaman pahalıdır ve bu nedenle koruyucu sağlık hizmetlerine önem vermek bu konudaki maliyetleri azaltacaktır. Yine bizler biliyoruz ki diyabetik ayak yarası diyabetin önlenebilir bir komplikasyonudur. Bakanlığımızn buna yönelik çalışmaları var ama hep hekimler için. Konunun hastalar tarafından da önemsenmesi için farkındalık çalışmaları yapılması çok önemli. İşte tüm bunlar için Sağlık Bakanlığı'nı yapması gereken bence konu ile ilgili uzmanlık derneklerinden temsilcilerin olacağı bir komisyon kurulmasını sağlayarak eylem planları oluşturmak ve bunların yaşama geçmesini sağlamak. Böylece gerek yapılan harcamalar gerekse ampütasyonlar önemli ölçüde azalacaktır.
